Consultation à domicile, en ligne ou en entreprise.

Coordonnées

1. Nom*
2. Prénom*
3. Adresse postale*
4. Code Postal*
5. Ville*
6. Adresse Email*
7. Téléphone*
8. Date de naissance*

Informations médicales

1. Taille*
2. Poids actuel*
3. Poids maximum déjà obtenu*
4. Y a-t-il une ou plusieurs personnes de votre famille atteinte de surpoids ?
5. oui non
6. Suivez-vous un traitement médical particulier ?
7. oui non
8. Si oui, lequel ?
9. à quelle dose ?
10. pour quelle maladie ?
11. pour quelle durée ?
12. Avez-vous :
13. subi un traitement chirurgical ?
14. oui non
15. si oui, lequel ?
16. une tension artérielle élevée ?
17. oui non
18. si oui, combien ?
19. cholestérol élevé ?
20. oui non
21. si oui, combien ?
22. des triglycérides élevés ?
23. oui non
24. si oui, combien ?
25. des allergies(s) alimentaire(s) ?
26. oui non
27. si oui, la ou lesquelles ?
28. des intolérance(s) alimentaire(s)
29. oui non
30. si oui, la ou lesquelles ?
31. Autre

Activités

1. Exercez vous une activité physique ou sportive ?
2. oui non
3. Si oui, laquelle ?
4. nombre d'heures par semaine
5. Exercez vous une activité professionnelle ?
6. oui non
7. si oui
8. travail de bureau travail debout travail physique travail avec déplacements
9. Autre

Petit déjeuner

1. Prenez-vous un petit déjeuner le matin ?
2. oui non
3. si oui, combien de fois par semaine ? - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
4. à quelle heure ?
5. Si non, pour quelle raison ?
6. pas faim pas le temps pas l'habitude
7. Composition du petit déjeuner
8. baguette - 1/8 1/4 1/3 1/2 3/4 1
9. gros pain blanc - 1 tranche 2 tranches 3 tranches 4 tranches 5 tranches 6 tranches 7 tranches 8 tranches 9 tranches 10 tranches
10. pain complet - 1 tranche 2 tranches 3 tranches 4 tranches 5 tranches 6 tranches 7 tranches 8 tranches 9 tranches 10 tranches
11. biscottes - 1 2 3 4 5
12. céréales - sucrées, 1/3 de bol sucrées, 1/2 de bol sucrées, 2/3 de bol sucrées, 1 bol sucrées, 2 bol sans sucre, 1/3 de bol sans sucre, 1/2 de bol sans sucre, 2/3 de bol sans sucre, 1 bol sans sucre, 2 bol
13. viennoiseries, croissanterie - 1 2 3 4 5
14. Autre
15. Beurre ou margarine - 1 noix 2 noix 3 noix 4 noix 5 noix 6 noix 7 noix 8 noix 9 noix 10 noix
16. Confiture ou miel - 1 cuillère à café 2 cuillères à café 3 cuillères à café 4 cuillères à café 5 cuillères à café 6 cuillères à café 7 cuillères à café 8 cuillères à café 9 cuillères à café 10 cuillères à café
17. Fromage - à tartiner à tartiner léger à 45% de matière grasse supérieur à 45% de matière grasse
18. - 1 portion de 30g 2 portions de 30g 3 portions de 30g + de 3 portions de 30g
19. Autre(s) ingrédient(s) consommé(s) sur le pain
20. Boisson accompagnant le petit déjeuner - café avec un peu de lait lait avec un peu de café café noir, thé jus de fruit sucré industriel
21. Autre
22. Nombre de sucre(s) dans la boisson - 1 2 3 4 5 + de 5
23. Laitage accompagnant le petit déjeuner
24. oui non
25. si oui, Yaourt nature
26. Yaourt nature ou fruité sucré
27. Combien de sucre ? - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
28. Fromage blanc nature
29. Fromage blanc sucré
30. Combien de sucre ? - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
31. Lait 1/2 écrémé, écrémé, entier
32. - 1/3 de bol 1/2 de bol 2/3 de bol 1 bol 2 bols
33. Autre
34. Fruit accompagnant le petit déjeuner
35. oui non
36. si oui
37. cru cuit jus de fruit pressé maison sans sucre

Collation en matinée

1. Ressentez-vous une sensation de faim en matinée ?
2. oui non
3. que si oui, mangez-vous ? - des aliments sucrés des aliments salés
4. combien de fois par semaine - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
5. donnez un exemple de collation en matinée

Déjeuner

1. Prenez-vous un apéritif ?
2. oui non
3. si oui, combien de fois par semaine ? - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
4. que grignotez-vous ?
5. Vous arrive-t-il de ne pas prendre de déjeuner ?
6. oui non
7. si oui, combien de fois par semaine ? - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
8. Le déjeuner est-t-il pris au domicile ?
9. oui non
10. si non, restaurant ou cafétéria - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
11. cantine - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
12. Autre
13. Composition du déjeuner
14. Entrée ?
15. oui non
16. si oui, crudités (légumes crus) - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
17. légumes cuits en salade - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
18. potage - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
19. charcuterie - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
20. Autre
21. Plat de résistance ?
22. oui non
23. si oui, viande en sauce - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
24. viande poêlée avec matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
25. viande poêlée sans matiière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
26. poisson avec matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
27. poisson sans matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
28. oeufs - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
29. charcuterie - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
30. Autre
31. Accompagnement ?
32. oui non
33. si oui, légumes verts cuits - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
34. autre(s) légume(s) cuit(s) - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
35. féculents (pâtes, riz, pomme de terre...) - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
36. frites, pommes sautées - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
37. Autre
38. - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
39. Essayez d'évaluer la quantité de féculents consommés lors de votre déjeuner, en cuillère à soupe - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
40. En fin de déjeuner consommez-vous des laitages ?
41. oui non
42. si oui, fromage - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
43. yaourt nature - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
44. yaourt fruité ou sucré - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
45. yaourt léger - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
46. fromage blanc à 0% de matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
47. fromage blanc à 20% de matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
48. fromage blanc à 40% de matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
49. Autre
50. - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
51. En fin de déjeuner consommez-vous un dessert ?
52. oui non
53. si oui, fruit cuit ou cru - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
54. pâtisserie - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
55. crème lactée - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
56. Autre
57. - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
58. Consommez-vous du pain au cours du déjeuner ?
59. oui non
60. si oui, baguette - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
61. pain complet - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
62. pain de mie - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
63. Autre
64. - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine

Collation en après-midi

1. Ressentez-vous une sensation de faim l'après-midi ?
2. oui non
3. si oui, que mangez vous ? - des aliments sucrés des aliments salés
4. Grignotez-vous ?
5. oui non
6. si oui, fréquence du grignotage - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
7. Donnez un exemple de collation en après-midi

Dîner

1. Prenez-vous un apéritif ?
2. oui non
3. si oui, combien de fois par semaine ? - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
4. que grignotez-vous ?
5. Vous arrive-t-il de ne pas prendre de dîner ?
6. oui non
7. si oui, combien de fois par semaine ? - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
8. Le dîner est-t-il pris au domicile ?
9. oui non
10. si non, restaurant oucafétéria - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
11. cantine - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
12. Autre
13. Composition du dîner
14. Entrée ?
15. oui non
16. si oui, crudités (légumes crus) - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
17. légumes cuits en salade - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
18. potage - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
19. charcuterie - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
20. Autre
21. - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
22. Plat de résistance ?
23. oui non
24. si oui, viande en sauce - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
25. viande poêlée avec matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
26. viande poêlée sans matiière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
27. poisson avec matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
28. poisson sans matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
29. oeufs - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
30. charcuterie - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
31. Autre
32. - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
33. Accompagnement ?
34. oui non
35. si oui, légumes verts cuits - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
36. autre(s) légume(s) cuit(s) - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
37. féculents (pâtes, riz, pomme de terre...) - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
38. frites, pommes sautées - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
39. Autre
40. - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
41. Essayez d'évaluer la quantité de féculents consommés lors de votre dîner, en cuillère à soupe
42. En fin de dîner consommez-vous des laitages ?
43. oui non
44. si oui, fromage - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
45. de quel type ?
46. yaourt nature - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
47. yaourt fruité ou sucré - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
48. yaourt léger - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
49. fromage blanc à 0% de matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
50. fromage blanc à 20% de matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
51. fromage blanc à 40% de matière grasse - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
52. Autre
53. - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
54. En fin de dîner consommez-vous un dessert ?
55. oui non
56. si oui, fruit cuit ou cru - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
57. pâtisserie - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
58. crème lactée - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
59. Autre
60. Combien de fois / semaine
61. Consommez-vous du pain au cours du dîner ?
62. oui non
63. si oui, baguette - 1/8 1/4 1/3 1/2 3/4 1
64. pain complet - 1 tranche 2 tranches 3 tranches 4 tranches 5 tranches 6 tranches 7 tranches 8 tranches 9 tranches 10 tranches
65. pain de mie - 1 tranche 2 tranches 3 tranches 4 tranches 5 tranches 6 tranches 7 tranches 8 tranches 9 tranches 10 tranches
66. Autre
67. - 1 tranche 2 tranches 3 tranches 4 tranches 5 tranches 6 tranches 7 tranches 8 tranches 9 tranches 10 tranches

Collation en soirée

1. Ressentez-vous une sensation de faim après le dîner ?
2. oui non
3. si oui, que mangez vous ? - des aliments sucrés des aliments salés
4. Grignotez-vous ?
5. oui non
6. si oui, fréquence du grignotage - 1 fois / semaine 2 fois / semaine 3 fois / semaine 4 fois / semaine 5 fois / semaine 6 fois / semaine 7 fois / semaine
7. Donnez un exemple de collation en après-midi

Boissons

1. Eau plate ou gazeuse - 1 verre / jour 2 verres / jour 3 verres / jour 4 verres / jour 5 verres / jour 6 verres / jour 7 verres / jour 8 verres / jour 9 verres / jour 10 verres / jour + de 10 verres / jour
2. Café - 1 tasse / jour 2 tasses / jour 3 tasses / jour 4 tasses / jour 5 tasses / jour + de 5 tasses / jour
3. Thé - 1 tasse / jour 2 tasses / jour 3 tasses / jour 4 tasses / jour 5 tasses / jour + de 5 tasses / jour
4. Tisane - 1 tasse / jour 2 tasses / jour 3 tasses / jour 4 tasses / jour 5 tasses / jour + de 5 tasses / jour
5. Jus de fruits - 1 verre / jour 2 verres / jour 3 verres / jour 4 verres / jour 5 verres / jour + de 5 verres / jour
6. Vin rouge de table - 1 verre / jour 2 verres / jour 3 verres / jour 4 verres / jour 5 verres / jour + de 5 verres / jour
7. Bière - 1 verre / jour 2 verres / jour 3 verres / jour 4 verres / jour 5 verres / jour + de 5 verres / jour
8. Autre boisson alcoolisée
9. - 1 verre / jour 2 verres / jour 3 verres / jour 4 verres / jour 5 verres / jour + de 5 verres / jour

Et pour finir

1. Y-a-t-il des aliments ou des boissons que vous adorez consommer ?
2. oui non
3. si oui, lesquels ?
4. Y-a-t-il des aliments ou des boissons qui vous procurent du dégoût ?
5. oui non
6. Si oui, lesquels ?
7. Informations supplémentaires que vous souhaitez apporter

 

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